陈宝燕儿童验配经验分享

大家下午好，接下来我会把游戏测听里的每一个环节做一个详细解读，希望给各位临床工作带来扎实的理论和实践支持

游戏测听的概念和目的相信都非常熟悉了，游戏测听是让受试小儿参与一个简单有趣的游戏， 教会小儿对所给的刺激声做出明确可靠的反应，被测试的小儿必须能理解和执行这项游戏，并且在行为反应之前可以等待刺激声的出现，从而获得受试 小儿每侧耳各频率的听力阈值

在小儿行为测试中，有很多的人对于耳机的使用概念模糊，到底是用头戴式还是插入式，首先我们来看检查中的耳机，也就是换能器

1、 头戴式耳机（压耳式耳机）：头戴式耳机的频响范围为 125～8000Ｈｚ，其头绷和耳罩的压力易使小儿的外耳道塌陷；耳间衰减范围窄容易引起交叉听力，易存在堵耳效应等，尽管如此，头戴式耳机仍是主要的换能器。头戴式耳机在某些主要频率的最大输出可达120ｄＢ ＨＬ，声强输出范围较插入式耳机及扬声器要大，对于极重度听力损失者的测试具有优势。

2、 插入式耳机：插入式耳机是小儿听力测试最常用的换能器，使用范围较广，无沉重的头绷，使用舒适；由于插入到耳道内，可避免外耳道塌陷，同时大大提高了耳间衰减值减少了测试中使用掩蔽的可能性

当然，在测试中如果小儿拒绝带耳机，可以让家长配合，先演示给小儿看，将耳机戴在毛绒熊玩具的耳部，再戴在家长的耳部，让家长表现出愉悦、快乐，使小儿感觉到戴上耳机会很有趣，消除恐惧心理，再尝试给小儿戴上

第三个就是在听力中心经常会用到的 3、 扬声器：声场测试使用的换能器是安装在隔声室里的扬声器，当小儿特别拒绝使用耳机，听力损失在重度以下可改用声场的扬声器测试，应理解声场测试无法区分左右耳听力，仅能反映两耳中听力较好耳的结果。为了完成一些特殊的测试，例如：助听器或人工耳蜗的效果验证评估，也需要使用声场扬声器的测试获得助听听阈

所以在绝大多数的康复机构或医院采用的儿童行为听阈测试用的插入式耳机，大部分的听力中心采用的是压耳式耳机，来进行行为听阈测试。大家看到这三个换能器，也就很清楚，游戏测听，是用来查听阈和助听效果评估均可

了解了各个换能器，接下来可能有很多人会遇到，如何选择游戏玩具，到底你们哪里采购

际上用于游戏测听的玩具可分为安抚玩具和测试玩具，在选择玩具时需要考虑安全指标，玩具要无毒无味，附带的各种可拆卸小零件应装配牢固，防止小儿吞咽误食；内含填充料的毛绒面料玩具不应有掉毛现象，玩具应无尖端及锐边，防止划伤小儿皮肤；同时需要对玩具定期清洁和消毒，避免交叉感染。

那么，安抚玩具有哪些？安抚玩具是用来与小儿互动，使小儿放松的玩具。安抚玩具可选择小儿比较感兴趣的 毛绒玩具、车类、卡通玩具等，毛绒玩具可选择小儿比较喜欢的卡通形象，或者比较可爱的小动物等；毛绒玩具除安抚小儿外，还可用来示范耳机佩戴方法，模拟电耳镜的检查方法；车类玩具可以选择小儿比较感兴趣的工程车、挖掘机、小火车、飞机等。

测试玩具该如何选择？

要根据小儿的活动能力、发育情况、注意力而定，应当选择一种符合受试儿童年龄的游戏项目，该游戏项目对受试儿童应当简单有趣且容易完成，完成的动作即反应方式要简单明了

给大家提供一个选择的标准，国际以及国内非常建议的适合不同年龄段的玩具选择

以上这些玩具是临床中常用的游戏测听测试玩具

大多都可通过网络购买

选择好了玩具，那么我们该测试了

【初始刺激强度的选择】

在条件化建立过程中，初始给声强度的选择和确定是关键。游戏测听刺激声一般选择

啭音或纯音，需要选择恰当的初始刺激强度，所给条件化刺激强度必须在阈上15 dB 或更高些。如果只有ABR结果预估给声强度直接阈值或+10dB

要特别注意的是，最后一条，对于临床中只有ABR报告的

这个也是今年2019北京国际听力大会的专家的专业建议，对于小月龄孩子单纯的客观报告不能定性听力情况，需要结合孩子的行为听阈

很多人会有疑问，我没有经验，究竟如何确定条件化的初始给声强度和频率

可通过以下几种方法：

①   问诊判断：通过问诊了解小儿大致听力损失的程度，判断阈上强度，如：大声呼叫小儿名字能做出反应，可以选择初始给声强度60～70 dB左右；

② 听力师独立观察：确认家长提供信息的可靠性，可通过测试诱导者与小儿玩耍，请家长站在小儿身后50 cm～1 m处，用最大声音呼叫小儿的名字，观察小儿的行为反应， 如：抬眼、转头，转头方向可视为较好耳。

要特别注意的是：当小儿听力损失过重，可使用BOA测试用的发声玩具，如： 用力击低频声的大鼓，持续时间3S以上，出现行为反应，则测试频率可首选500 Hz作为条件化测试频率，并以此设定测试强度；

③使用声场下的行为观察：扬声器给出1000 Hz的啭音，从40 dB开始，以 20 dB步距上升，直到观察到小儿的行为反应，如： 小儿出现微笑、抬头、转头、以及表明小儿听到声音的任何反应，此强度上作为初始给声强度；

④电生理（客观测试等）的各项检查结果作为参考，预估初始强度和频率

好了，你也知道了怎么选择初始强度了，接下来，我们走进条件化

【教会小儿建立听声放物过程简化】

3-6岁大龄小儿

         i.         你先做，小儿看

        ii.         你和小儿同时做：你先放，小儿后放，小儿先放，你后放

       iii.         小儿做听放，你看，直到小儿可独立完成

2-3岁 小龄小儿：

     i.         你和小儿一起手把手，你先放，小儿后放（或小儿先放，你后放）

   ii.         你松手，你先放，小儿后放（或小儿先放，你后放）

  iii.         小儿做，你看，直到小儿可独立完成

当您训练孩子建立条件化后，我们进入正式测试

当小儿条件化建立稳定可靠后 ，通常采用纯音测听法 ， “降 10 升 5 法”确定某频率的气导和骨导的反应阈值。 受试小儿不能像成人一样有较长时间集中注意力 ，测试时 必须提高效率 ，让有效的听觉信息优先得到，这在小儿行为测听中是非常重要的

   测试程序是什么样的？哪个频率先开始？根据目的、配合状态，推荐几种测试顺序 

图片中可以看到，测试顺序当小儿听力损失较重或重度高频听力下降时，测试频率会明显不一样

 从相对好耳测起

i.      测试中对于注意力差的小儿，家长训练有素，但是一到中心无法顺畅配合，有以下几点建议  

l  使用降20升10的方法——加快测试速度

l  如果测试降到20dBHL,不需要在测试精确听阈——20dBHL,是正常听力范围

l  实时地偶尔给一个阈值上的声音——将小儿注意力回到游戏

选择下一个给声强度时基于前一个结果

这样我们就可以获得孩子的行为阈值

Performance Test （声场下行为测试）

听完了游戏测听获得听阈，进行合理的助听器干预后，那么，接下来我们看一看声场下的行为测试。也就是如何声场评估

【测试布局】扬声器要在前方，检测者要在侧边

图中向大家展示了声场的布局，扬声器再前方，测试者在右方，这是一个简略方位图

如何建立条件化，有几个要点

视觉+听觉→ 反应→ 奖励

①     发声的同时让小儿有视觉线索

②     最初握着手并帮助小儿完成奖励：不用言语的表达；及时的帮助；避免假阳性的帮助

③     逐渐地减少控制

④     对于小儿配合要奖励

当然，上面讲到的都是气导的阈值

如果想要了解孩子的听力损失类型（传导、感音神经性、混合性，）

就要测试骨导了，临床中不常用，大部分用于综合诊断，所以，获得行为阈值结合客观测听报告结果，就可以对孩子进行明确的诊断以及听力干预方案。